Quando o pescoço cede - Cervicalgias

La cervicalgie est une plainte fréquente - environ la moitié des adultes en ont souffert donné à un moment de leur vie

El dolor cervical es a menudo insidiosa, sin causa aparente, en raras ocasiones se inicia como súbita, por lo general se relaciona con sacudidas del cuello.

Il cervicalgia è un quadro doloroso, di solito il risultato di una contrattura muscolare al collo, di solito asimmetrica.

The head is supported by the lower neck and upper back, and it is these areas that commonly cause cervicalgia

 Poderia hoje dedicar-me a falar de política onde poderia explanar do muito que acontece em Portugal e mesmo das desgraças que vão pelo mundo, porém vou deixá-lo para um próximo post, esperando que seja antes de Portugal ter a corda no pescoço. Precisamente irei falar do pescoço nomeadamente duma patologia que o afecta e é consequência do aumento da esperança de vida e da mudança de hábitos e costumes do ser humano nos tempos actuais obrigando-o a uma postura corporal viciosa e simultaneamente ao que se associa o sedentarismo comprometendo a parte muscular e desvirtua a massa óssea, levando ao aparecimento de patologias musculo esqueléticas que podem produzir não só dores mas também incapacidade, não pretende ser um trabalho científico mas um conjunto de informações com o mínimo de rigor técnico científico para servir de informação aos visitantes deste blog. A cervicalgia é o exemplo frequente destas manifestações clínicas que, na maioria dos casos não traduz qualquer doença, mas é reflexo de uma disfunção em geral, devida a deficientes hábitos posturais e à falta de um suporte muscular equilibrado que permita o equilíbrio funcional saudável da coluna vertebral. A cervicalgia é uma queixa comum - cerca de metade dos adultos já a experimentaram nalgum momento de suas vidas.

Podemos definir a Cervicalgia como um quadro doloroso, normalmente resultado de uma contractura muscular no pescoço, geralmente assimétrica. Os músculos do pescoço estão sujeitos a uma tensão constante para manter a posição correcta da nossa cabeça, o que poderá vir a provocar dor muscular, devido a um aumento gradual de tensão nos músculos e provocar também algum tipo de ruptura muscular, através de movimentos rápidos e bruscos. Costuma ser insidiosa, sem causa aparente, raramente se inicia de maneira súbita, em geral está relacionada com movimentos bruscos do pescoço, longa permanência em posição forçada, esforço ou trauma e até mesmo alterações da ATM (articulação temporo-mandibular). Geralmente relata-se uma melhoria quando está em repouso e exacerbação da dor com o movimento.

As manifestações e sintomas, em geral, dor axial aguda ou recorrente, mas por vezes estão associadas a irradiação radicular, cujo quadro clínico é, frequentemente ameaçador e dificíl de debelar, associadas a cefaleias (dores de cabeça) ou síndromes vertiginosas inespecíficas, cuja semiologia clínica e imagiológica não revela qualquer sinal de patologia raquidiana. No entanto as queixas referidas são em relação à dor, refere-se desde uma dor leve local e uma sensação de cansaço, até uma dor mais forte e limitante. O braço, além de doer, pode apresentar alterações de sensibilidade e força muscular, são as chamadas “alterações neurológicas”.O paciente refere adormecimento de alguma área ou de todo o membro, podendo ser contínua ou desencadeada por algum factor. A fraqueza muscular acontece em casos mais graves ou prolongados sendo geralmente progressiva. Podem existir também alterações nos reflexos encontrados nalgumas inserções musculares no punho, cotovelo e ombro nos casos mais graves. O paciente com cervicalgia costuma adquirir uma atitude de defesa e rigidez dos movimentos ocorre também uma alteração na mobilidade do pescoço e a dor durante a palpação da musculatura do pescoço podendo também abranger a região do ombro e nos casos mais graves ou prolongados irradiando para todo o membro superior. Pode também sentir-se um adormecimento de alguma área ou de todo o membro, podendo ser contínua ou desencadeada por algum factor. A fraqueza muscular acontece em casos mais graves ou prolongados sendo geralmente progressiva. Podem existir também alterações nos reflexos encontrados em algumas inserções musculares no punho, cotovelo e ombro nos casos mais graves. Neste tipo de quadro podem surgir associados mais raramente a outros sintomas: dificuldade na escrita ou na marcha, alterações na fala, dor de cabeça, zumbidos, náuseas, visão turva, febre, sudorese nocturna, cansaço, perda de peso.

Muito frequentemente, estas manifestações desencadeiam quadros depressivos, cuja caracterização, por vezes difícil, confunde os médicos na perspectiva do diagnóstico etiológico. Daí a importância em conhecer o doente, os seus antecedentes seu historial clínico e evolução do quadro doloroso e os sintomas acompanhantes ou a evidência de patologias concomitantes, integrando também todos esses elementos no seu grupo etário para permitir estabelecer um índice de suspeita de doença degenerativa da coluna cervical e os seus diagnósticos diferenciais. Também habituais são as síndromes vertiginosas e por vezes cefaleias que, na ausência de qualquer evidência semiológica clínica oi radiológica correlacionada, na maioria das vezes nada têm a ver com doenças da coluna vertebral como é frequente lhes atribuído. A vertigem típica da síndrome da artéria vertebral subitamente nos movimentos de rotação e extensão do pescoço e de carácter paroxístico e fulminante, provocando nalguns casos um desequilíbrio súbito ou mesmo uma queda. Em casos mais graves e raros, a dor cervical pode fazer parte de graves infecções ou tumores. A cervicalgia é um dos sintomas da meningite, infecção rara e grave do sistema nervoso.

Apesar de não haver causas específicas elas podem ser decorrentes, de desordem mecânica, factores posturais e ergonómicos ou ao excesso de sobrecarga dos membros superiores. Assim objectivamente podemos classificar os problemas cervicais em dois grupos principais: aqueles causados por alterações osteomusculares (ligamentos para vertebrais, músculos, discos, etc.) aqueles causados por alterações neurológicas (raízes nervosas ou medula cervical). Importa saber que dor cervical resulta em perda na produtividade importante em certas ocupações e a maior predisposição de lesão associa-se a certos tipos de actividades e à idade. Trabalhos que envolvam movimentos repetitivos de membros superiores e flexão da coluna cervical estão relacionados à dor cervical. Por isso, é fundamental ter bem presente enquadramento clínico desta síndrome álgica, tendo em particular atenção aos seus sinais de alarme, proporcionando uma melhor atitude terapêutica.

Todas as características semiológicas da dor devem ser questionadas num exame directo e histórico do doente e da doença (anamenese), alterações teomusculares maioria queixa-se de episódios de dor e rigidez articular acentuados pelo movimento e aliviados com repouso. Em geral relatam actividade excessiva recente ou posições pouco ergonómicas (pintar o tecto), sem história de traumatismos específicos. A dor osteomuscular tende a ser localizada e assimétrica, profunda, podendo irradiar para a cabeça ou para as raízes dos membros superiores.

Deve-se determinar o nível de comprometimento neuro-sensorial. Sinais de Hoffman ("dedo em gatilho") e Babinski, alterações da marcha e espasticidade ocorrem apenas em doentes com envolvimento medular. As alterações motoras estão ausentes nas radiculopatias de C2 a C4. As manifestações de pressão medular podem ocorrer com lesões em qualquer nível. Os sintomas em geral se iniciam como cervicalgia seguida de fraqueza e sensação de choque nos braços ou em todas as quatro extremidades. O surgimento de parestesias provocadas por flexão cervical é denominado Sinal de Lhermitte. Alterações da marcha são comuns no comprometimento do trato piramidal, uma vez que a compressão em geral afecta as colunas posterior e lateral da medula. Os membros inferiores podem apresentar diminuição do tonus muscular, espasticidade, hiperreflexia e sinal de Babinsk

Dos exames complementares de diagnóstico, a simples radiografia da coluna cervical mostra quase sempre uma espondilodiscartrose que está na origem do efeito estenosante da artéria vertebral; a fadiga e descoordenação motora /marcha atáxica) associada a espasticidade insidiosa dos membros inferiores e hiper-reflexa, são, por outro lado, invocadores de mielopatia espondilótica cervical e muitas vezes confundidos com sintomas senilidade. São fundamentais para a sua caracterização a tomografia axial computorizada (TAC), a ressonância magnética nuclear (RMN) e a electromiografia (EMG) raramente a biópsia dirigida, sendo muitas vezes necessário recorrer a todas elas e cruzar os respectivos resultados para uma melhor caracterização e possível acção clínica.

No diagnóstico diferencial após estabelecer a presença de mecanismo neurológico ou osteomuscular, deve-se tentar identificar origens do distúrbio. Perda ponderal recente e rigidez matinal durando mais de meia hora após o despertar levantam a suspeita de infecção ou inflamação. A artrite reumatóide pode causar mielopatia nas vértebras C1 e C2. A arterite temporal pode causar cefaleia occipital ou frontal. A compressão de nervos periféricos (síndrome do túnel do carpo) podem imitar radiculopatia de C6-C7 do ponto de vista sensitivo. Lesões por hiper-extensão costumam estar associadas a colisões automobilísticas. Na maior parte das vezes, a anamnese e o exame físico cuidadosos garantem a detecção destes distúrbios.

A doença degenerativa é a causa mais frequente de dor e disfunção da coluna vertebral e ocorre na coluna cervical com uma frequência crescente, em particular nos grandes centros industrializados O disco intervertebral (DIV) é o elemento nobre da função mecânica de suporte e dissipação das cargas axiais, para além de assegurar a necessidade elasticidade à coluna vertebral. Embora, na coluna cervical, cerca de 80% da mobilidade esteja na dependência da coluna cervical alta – C, C1,C2-, a que vulgarmente se chama de charneira crânio vertebral, não deixa de ser importante a elasticidade proporcionada pelas mobilidades ente C3 e C7, cujo equilíbrio funcional assegura uma função normal. Mas, para além da sua função de suporte, a coluna cervical tem um papel sensível à protecção da espinal medula e das emergências radiculares que metamericamente se distribuem em cada par de nervos raquidianos de C1 a C8. A complexidade das estruturas em particular da enervação do pescoço, torna por vezes difícil a caracterização da origem da dor cervical, cujo esclarecimento se torna necessário sobretudo quando o quadro clínico limita a função e qualidade de vida. Predomina largamente como causa das cervicalgias axiais ou das cervicobraquialgias e síndromes do canal estenótico cervical, consequência da afecção do tecido nervoso medular ou radicular. A instabilidade degenerativa discal é uma doença predominantemente de causa genética, contudo, muito influenciada por cofactores que determinam a precocidade e gravidade das suas manifestações. As deficiências posturais, os micro traumatismos repetidos, o tabagismo, a diabetes e outras doenças metabólicas e auto imunes e o sedentarismo são os factores que mais influenciam o prognóstico da doença degenerativa discal.

As síndromes dolorosas da coluna cervical têm uma prevalência anual de 12 a 18%, sendo imprecisa a incidência de hérnia discal cervical, uma vez que frequentemente, a sua incidência é combinada com a patologia do ombro. Porém a cervicobraquuialgia, muito frequente na forma aguda, está em geral relacionada com hérnias discais cervicais, cujo diagnóstico tem de ser presumido clinicamente pelas características da dor radicular. Típica, com alterações da sensibilidade variáveis e, nos casos mais severos, associados a deficit da força muscular correspondente ao miótomo afectado mais frequentemente, o DIV C3-C6. Apesar da severidade variável, mas no mínimo muito incomodativa e, por vezes insuportável, a cervico braquialgia aguda por hérnia discal tem bom prognóstico em cerca de 70% dos casos, o seu tratamento é conservador, sendo o tratamento cirúrgico um recurso terapêutico electivo e adequado nos casos em que a dor e incapacidade persistem a partir das seis semanas de evolução, ou dentro deste período na dor intratável, ou cujo quadro neurológico é severo ou de agravamento progressivo. O diagnóstico deve ser sempre confirmado por TAC ou, preferencialmente por RMN, de forma a permitir uma boa correlação anatomoclíniica e precisar os factores de prognóstico e respectivas ilações terapêuticas.

Ao contrário do que sucede na hérnia discal aguda, a estenose degenerativa da coluna cervical é uma patologia de natureza mista, em que o canal vertebral, constitucionalmente estreito, vai-se progressivamente estenosando, em consequência da degradação artrósica dos diferentes elementos articulares: disco intervertebral, facetas articulares e respectivas cápsulas, estruturas ligamentares. Afecta predominantemente os grupos etários a partir da sexta década de vida e esta estenose pode ser lateral ou central, do que resultam diversos sintomas. Na estenose lateral, a sintomatologia é em geral, mais exuberante e resulta da compressão gangliorradicular, enquanto na estenose central a compressão é essencialmente medular e evolui de forma mais muda e insidiosa, sendo, por isso mesmo, mais perigosa, uma vez que as lesões de mielopatia compressiva, depois de estabelecidas, não regridem, mesmo depois de gestos cirúrgicos descompressivos tardios. Para além de um exame clínico cuidado, com pesquisa de sinais medulares, o estudo por RMN é fulcral nestes casos e o EMG, com estudo dos potenciais evocados complementará a sua caracterização.

O tratamento pode implicar no recurso a analgésicos, anti-inflamatórios, corticóides e miorrelaxantes e, por vezes antidepressivos, deve ser adaptado, em primeira linha, à severidade do quadro clínico, mas também limitado em função das comorbilidade de cada doente, assim o tratamento antes demais deve assentar na identificação das causas, por vezes difíceis de caracterizar, poderá ser utilizados imobilizodaores cervicais como o colar Minerva ou o de Philadélfia. Apesar da controvérsia que permanece nas linhas de orientação terapêutica por falta de evidência na análise controlada dos seus resultados, pode dizer-se que, ao contrário da hérnia discal aguda e da cervicalgia axial crónica, cujo tratamento é predominantemente conservador, a síndrome do canal estenótico cervical tem, preferencialmente, uma indicação para tratamento cirúrgico, de forma a evitar as sequelas permanentes da mielopatia cervical estabelecida. O tratamento cirúrgico, cada vez mais preciso, menos invasivo e mais electivo, surge numa percentagem menor (8-14%) dos casos, como uma alternativa libertadora do sofrimento e limitações funcionais intoleradas pelos doentes, que não melhoram ao fim de 3 meses de tratamento conservador. A opção da abordagem cirúrgica por via anterior ou posterior está na dependência da análise do factor essencial da estenose, da sua extensão e da correcção morfológica pretendida. Na cirurgia electiva da hérnia discal cervical, a técnica mais difundida consiste na excisão radical do disco lesado e a sua substituição por prótese discal ou artrodese anterior, dependendo essencialmente do grupo etário.

A reabilitação tem como objectivo diminuir as causas da cervicalgia e actuar duma forma antiálgica e mesmo anti-inflamatório, de forma a permitir restaurar a mobilidade e flexibilidade fortalecendo a parte muscular. A fisioterapia antiálgica, bem como a cinesioterapia, tratamentos osteopáticos e a acupunctura são métodos complementares no controle da dor e, embora não modifiquem a história natural da doença, são suficientes para atenuar os seus efeitos, devolvendo uma satisfatória qualidade de vida.

Incutir o tratamento deve-se iniciar diminuindo os factores de risco, o descanso é importante. Evitar fazer movimentos que provoquem dor. Deve-se manter sempre uma postura correcta, principalmente se trabalhar sentado. Um colar cervical poderá ajudar a descomprimir a tensão muscular na zona. Os músculos do pescoço poderão voltar á sua condição inicial, ou até melhorar, através de exercícios de mobilidade, alongamento e massagem. As técnicas de massagem são muito importante, ajudarão a relaxar e a diminuir a dor na zona, associados a exercícios de mobilidade que deverão começar a ser executados assim que a dor o permitir.

A periocidade dos exercícios de mobilidade é de três vezes ao dia durante as 2 primeiras semanas da lesão, para uma melhor recuperação. Os exercícios de alongamento deverão igualmente ser feitos assim que a dor o permitir e devem ser executados após os exerci cios de mobilidade. Assim que se tenha recuperado a mobilidade do pescoço, deverão ser executados exercícios de reforço muscular, para um melhor suporte do pescoço e evitar futuras lesões.

Alguns fisiatras associam, dependendo da situação, tracção directa para descompressão mesas de tracção dinâmicas às quais podem ser associados múltiplos exercícios de mobilidade ou tonificação, processos diatérmicos quer electromagnéticos ou por aplicação directa de substâncias aquecidas, embora o critério nem sempre é consensual nos múltiplos colégios médicos. A utilização de colares rígidos ou maeáveis pode complementar o tratamento conservador pois beneficia no alívio da dor, o tipo de colar está condicionada ao n+ivel da lesão podendo mesmo ter de se usar colares com apoio do mento muito raramente são indicados colares com efeito de tracção, pois quando há processos degenerativos ou de severa compressão a cirurgia é a opção que se possível deve ser tentada.

Fica no final um vídeo de algumas sugestões dum médico italiano sobre cervicalgias, para os que quiserem complementar.