Coxartrose: atritos das passadas da vida

Arthrosis of the hip joints is much more common than of shoulder joints. The hip joints allow the special movements, which enable the erect walking of humans. They bear the load of head, arms and trunk. With every step there is a load on one of the hips, which is three to four times of the body weight. Shock in the hip is absorbed by ligaments and muscles.

Coxartrosi (artrosi dell'anca) in un giovanecalciatore: la sintomatologia dolorosa poteva far pensare ad una "pubalgia". La patologia degenerativa dell'anca può infatti manifestarsi con dolori a livello inguinale.

La artrosis de cadera es aquella que afecta a la parte superior de la pierna. Este tipo de artrosis es bastante frecuente, aunque no tanto como la artrosis de rodilla o de mano. En general, es propia de personas mayores, pero puede aparecer antes de los 50 años, siendo excepcional en jóvenes. El síntoma fundamental es el dolor.

L'arthrose de hanche ou coxarthrose est une pathologie responsable d'une usure du cartilage de l'articulation de la hanche (articulation coxo-fémorale). La cause principale est l'arthrose primitive. Comme pour les autres localisations articulaires, l'arthrose primitive de la hanche est sans étiologie connue. Il existe également des coxarthroses secondaires. La coxarthrose est une pathologie assez fréquente. Elle touche 0,5 à 1 personne/1000 par an sans préférence sexuelle.

O artigo que hoje que aqui publico é um pouco longo talvez o mais longo de todos, mas também irei falar duma cirurgia que embora vulgarizada na medicina actual, é uma cirurgia longa e com riscos que os doentes devem ter consciência e informação dos mesmos, daí a importância do consentimento informado o vídeo que está a meio do artigo pode ajudar a ilustrar. Sem machismos é um facto que qualquer Homem gosta de fixar o olhar numa anca feminina pois é uma zona que se evidencia  embora actualmente também as mulheres perdem o olhar num traseiro masculino (mudança dos tempos) A anca é assim uma zona sujeita a olhares mas que o tempo também vai deixando marcas e para lá da diminuição do tónus muscular a estrutura também se desgasta particularmente a sua articulação coxo femural ou do quadril como dizem os brasileiros.  As articulações  estão submetidas a uma pressão constante, que varia de intensidade com o peso da pessoa, as atitudes posturais, movimentos e esforços. Os tecidos músculo-esqueléticos primários vítimas de afecções degenerativassão as múltiplas camadas de cartilagem que recobrem os extremos do osso. À medidaque a cartilagem se deteriora, afecta também de forma secundária outros tecidosarticulares. Quando estes mecanismos degenerativos são na realidade processos, e nãoentidades patológicas, denominam-se por doenças quando ocasionam sintomatologia. Quando estamos apoiados nos dois pés, o peso do corpo é repartido pelas duas articulações, mas quando nos apoiamos num só pé, a anca, além de suportar o peso do segmento corporal subjacente, suporta também forças de contracção muscular colocadas em jogo para manter o equilíbrio do corpo, sendo essa carga correspondente a quatro vezes o peso do segmento corporal subjacente e o peso da idade ajuda no desgaste das articulação. A artrose é caracterizada como uma doença degenerativa crónica caracterizada pela deterioração da cartilagem articular e pela má-formação óssea nas superfícies e margens ósseas, ou seja uma doença da articulação (junta) degenerativa (que desgasta), que atinge 5 a 10% da população e que ocorre com maior frequência em adultos de meia idade e idosos, principalmente acima de 65 anos. Outros termos podem ser usados para designar esta doença como osteoartrose, doença degenerativa articular, artrite degenerativa da anca pode também ser chamada de coxartrose ou malum coxae senilis. Coxartrose é a nomenclatura que se atribui à artrose da anca (articulação coxofemural). Existe, muitas vezes, confusão entre dois termos muito semelhantes, mas que transmitem patologias distintas: artrite reumatóide e artrose. Assim, artrite reumatóide tende a afectar simetricamente pequenas articulações, essencialmente em mulheres jovens. Já a artrose, afecta grandes articulações de carga. Na articulação normal não há dor, porque o contacto entre os ossos dá-se na região da cartilagem, que não tem nervos.

Porém, quando a cartilagem se desfaz, o contacto de osso com osso (que tem nervos) é que produz a dor, esta articulação é formada pela cabeça do fémur, que roda no acetábulo, sendo este último composto pelos ossos da bacia. Ambos, cabeça do fémur e acetábulo são cobertos por uma camada de cartilagem com aproximadamente 5 mm de espessura. Com a evolução natural no tempo, grande parte da cartilagem pode desaparecer completamente. Na ausência de parte ou totalidade da "almofada" da cartilagem, os ossos passam a roçar directamente entre si, causando sensação de atrito (crepitação), em associação a certo grau de inflamação, dor e limitação dos movimentos. A artrose é uma das doenças mais frequentes na espécie humana e um factor importante na perda de função no indivíduo. Em graus variados de evolução, afecta uma percentagem com significado da população depois dos 45 anos, embora só nalguns casos, atinja a gravidade suficiente para apresentar sintomatologia e alteração morfológica e funcional articular. A frequência da artrose aumenta de modo significativo com a idade. Envolve cerca de 20% da população aos 45 anos e quase 100% aos 80 anos. A Coxartrose é uma doença extremamente incapacitante e dolorosa e a busca de soluções definitivas pela engenharia de materiais e investigação trouxe grande progresso cientifico para a Ortopedia e aliviou o sofrimento de milhões de pessoas em todo o mundo .Desde o inicio do século 20 muito tem sido pesquisado e testado até chegarmos ao estado actual que uma artroplastia da anca é uma cirurgia “vulgar “ e frequente.

Anatomia da Anca

A articulação da anca é composta por uma esfera (cabeça do fémur – osso da coxa) e uma cavidade (acetábulo – osso da bacia), onde a esfera deve-se encaixar com perfeição. Faixas de tecido formam a cápsula articular da anca, conectam a esfera ao acetábulo e fornecem a estabilidade à articulação. Entre os dois ossos existe uma camada de cartilagem recobrindo-os de tal maneira que não permita o contacto de osso com osso e facilite o deslizamento entre eles. Quando a cartilagem está preservada, sua espessura é sempre maior que cinco milímetros, a sua superfície é lisa e macia e está totalmente banhada pelo líquido sinovial, que é um lubrificante de forma semelhante ao utilizado em engrenagens. Os ossos de uma articulação são mantidos em posição adequada pelos ligamentos, músculos e tendões, possibilitando-lhes consequentemente os movimentos normais. Estas estruturas são determinantes na manutenção da estabilidade da articulação, em associação com uma cápsula fibrosa envolvente, no interior da qual uma fina membrana, produz permanentemente uma adequada quantidade de liquido, designado sinovial, que actua como lubrificante e nutriente da cartilagem. Numa anca saudável, esta membrana produz o líquido que lubrifica e elimina a fricção nesta articulação. Normalmente, todas estas partes da anca trabalham em harmonia, permitindo a mobilidade fácil e sem dor.

Causas:

Existem várias situações que poderão conduzir à necessidade de uma artroplastiada anca:

Traumatológicas:

Fracturas: é a ruptura de um osso- no caso, colo do fémur -, podendo ocorrer  por meio de traumatismos directos, como os que ocorrem em acidentes, quedas, ou emossos com osteoporose, nos quais ocorrem com traumas mínimos. O doente apresentador no quadril, com membro fracturado em rotação externa e encurtamento. 

Ortopédicas:

Artroses

Artrite reumatóide: moléstia crónica na qual há inflamação dasarticulações, com destruição das estruturas articulares e periarticulares. Inicia-se cominflamação da membrana sinovial, espessamento do tecido levando à anquilose fibrosae, posteriormente, evoluindo para uma sinartrose. Caracteriza-se clinicamente por:calor, rubor, edema, dor e rigidez de inicio matutina. 

Espondilite anquilosante: alteração reumática com inflamação principalmente da coluna cervical, sacroilíaca e quadris. Sua maior incidência ocorre emhomens. A dor lombar é frequente nesses pacientes, que, devido ao espasmo dasmusculaturas lombar e paravertebrais, lentamente são levados à cifose. Esta moléstiaapresenta também, como sinais iniciais, febre, anorexia, diminuição de peso, anemia efadiga.

Sequela de Legg Calvé Perthes: a doença de Perthes ocorre nainfância, com maior incidência no sexo masculino. Sendo uma forma de necroseasséptica – mais especificamente, uma necrose do centro da ossificação da epífise próximal do fémur -,provocando falência da estrutura óssea. A epífise se torna achatada,com formato de um cogumelo. Com o tempo, provoca distúrbios da marcha, dor eartrose, sendo então necessária a substituição total do quadril envolvido.

Sequelas de luxação congénita: na luxação congénita no quadril, aarticulação apresenta anomalias, mantendo a cabeça do fémur fora da cavidade

Artrose, Coxatrose e Artroplastia da Anca

acetabular. Se não for corrigida devidamente na infância, uma artrose coxafemoral poderá instalar-se na fase adulta.

Tumores do colo e da cabeça do fémur : situação pouco comuns, queem algumas circunstâncias podem exigir a realização de uma prótese total do quadril.

Doença de Paget : conhecida também como, osteite deformante, naqual ocorrem alterações na estrutura óssea, tornando-a maior, porém mais frágil. Podemdesenvolver-se deformidades dos ossos longos ou osteoartrose nas articulações; àsvezes ocorrem fracturas patológicas. Inicialmente, o indivíduo poderá apresentar dor,rigidez, deformidades, cefaleia.

Etiopatogenia: A coxartrose é uma das patologias mais frequentes e incapacitantes do sistema esquelético. É mais vulgar nos ocidentais e quase inexistente entre os asiáticos. A razão para esta diferença está nos hábitos posturais de cada povo. Esta temática tem sido vindo a ser estudada desde 1973, ano em que um grupo de investigadores percebe que o hábito ancestral de se sentarem directamente no chão (as nádegas junto aos calcanhares, utilizando a flexão máxima possível das ancas e joelhos), faz com que os asiáticos não apresentem artroses quer da anca, quer do joelho. Esta posição era utilizada para todas as actividades de vida diária e até para descansar. Mantinham, desta forma, grande capacidade de mobilidade destas articulações, até idades avançadas. É curioso que esta postura não beneficia apenas as articulações referenciadas. Constatou-se também a ausência de lesões discais lombares e lombalgias (dor na coluna lombar). Na sociedade ocidental, o uso de cadeiras (onde o grau de flexão é apenas de 90º), entre outras posturas erradas, pode levar à perda dessa longevidade articular, favorecendo o processo artrótico. Já em 1953, Harrison Schajowicz e Trueta, em Oxford, tinham constatado que a coxartrose tem o seu início na área menos usada da cartilagem articular da cabeça do fémur.A artrose ocorre com uma frequência aumentada em pessoas idosas; entretanto, a relação entre idade e artrose não está tão clara. Embora a artrose possa iniciar numa idade relativamente precoce, o seu progresso torna-se clinicamente aparente e “mais relevante” com a idade. Alternativamente, a artrose pode ocorrer quando mudanças na cartilagem trazidas pela idade predispõem a uma degeneração articular em resposta a factores externos, como um “stress” biomecânico. Quase todas as formas de lesão ou doenças articulares podem iniciar o processo que resulta na artrose. A artrose pode se seguir a um insulto mecânico, como uma meniscectomia por exemplo, ou a uma doença articular inflamatória. Esse conhecimento leva a diferenciação da artrose em 2 tipos principais: primária, quando o processo ocorre sem causa aparente e secundária, quando o processo ocorre por uma causa conhecida ou preexistente. Entretanto, esta forma de avaliação é um tanto simplista, porque o desenvolvimento de algumas formas doença secundária dependem de uma variedade de factores de risco, que incluem idade, sexo, raça, peso, história familiar. Existe notadamente uma predisposição genética na artrose multi-articular, sendo que esta ocorre raramente antes dos 35 anos de idade. Condições climáticas podem piorar lesões preexistentes, através do espasmo muscular ou de influências no mecanismo da dor. Doenças sistêmicas como artrite reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, doença de Paget, alcaptonúria, hemacromatose e etc, podem ser causa da artrose. Obesidade não está comprovada como entidade causadora de artrose, mas parece claro que o peso corporal excessivo acelera o desgaste das articulações que suportam peso. Factores locais como os traumatismos de repetição sobre a articulação, condrólise, necrose da cabeça femoral, artrite séptica, sequelas de epifisiólise ou de doença de Perthes, bem como displasia do desenvolvimento da anca podem estar envolvidos na causa da artrose.

Observação, Avaliação e Diagnóstico:

Clinicamente, o principal sintoma da coxartrose é a dor localizada na anca, de carácter contínuo, que frequentemente é referida ao longo da face interna da coxa e joelho. A dor é acentuada pela carga e pelos movimentos da anca, sendo que o frio e a humidade podem intensificar o desconforto. A dor, na maior parte das vezes, ocorre por uma irritação sinovial secundária, motivada pela destruição da cartilagem. Uma excessiva estimulação da propriocepção dos tecidos adjacentes à articulação, desencadeada pela fricção aumentada da articulação doente, também pode ser factor desencadeante da dor. A anamenese detalhada do doente é importante, uma vez que as osteoartroses podem estar relacionadas ao alcoolismo, anemia falciforme, uso prolongado de corticosteróides, actividades físicas de alto impacto, doenças na infância, traumatismos e fraturas do anca entre outras. Sintomas clínicos importantes relacionados com a artrose incluem a restrição da amplitude de movimento, a rigidez articular após o repouso, crepitação e o aumento do volume articular com grande dificuldade para a abdução (abertura das pernas). Outros achados associados à artrose são dor no repouso ou à noite, instabilidade e deformidades ósseas e/ou articulares. As deformidades em flexão, adução e rotação externa são devidas, inicialmente, ao espasmo muscular e posteriormente tornam-se definitivas em função da retracção capsular. O exame clínico debruça-se sobre a análise do historial do doente, colocação de questões a respeito da presença de sintomas e a execução de alguns movimentos específicos para determinar quais as suas reais limitações. Objectivamente pode-se referir a sintomatologia em 3  queixas: dor, perda de mobilidade da anca e marcha claudicante (mancar). Dor: Inicialmente é uma dor esbatida, de baixa intensidade, mas que se agrava com o progresso da artrose. Sente-se na virilha e irradia pela coxa, sendo que muitas vezes se fixa no joelho. É uma dor que tem o seu grau máximo quando se inicia a marcha (ao levantar de uma cadeira, por exemplo), embora possa aparecer durante o repouso, o que muitas vezes perturba o sono. Perda de Mobilidade da Anca: Esta perda de mobilidade está relacionada com a formação de osteófitos (pequenas formações ósseas) nas superfícies articulares, o que leva à alteração da sua forma e relação. Há perda de qualidade de vida, já que movimentos como calçar uma meia (implica flexão da anca), um sapato ou mesmo cortar as unhas ficam limitados e muitas vezes deixam mesmo de poder ser executados. O acto sexual é também afectado, pois esta perda de mobilidade não deixa que o indivíduo execute a abdução (afastamento) dos membros inferiores. Á medida que a doença vai progredindo, a deformidade (associada à imobilidade) é irredutível e acontece em flexão, adução e rotação externa:

Flexão: a dificuldade na flexão leva a que o indivíduo, muitas vezes, desenvolva patologias de coluna; Adução: o individuo perda capacidade de abdução (movimento contrário ao movimento de adução), o que leva a que o membro sofra um    encurtamento,    Rotação Externa: as duas alterações anteriores levam a que o indivíduo, no sentido de compensar essencialmente a dificuldade na abdução, caminhe mantendo o pé “virado para fora”. Marcha Claudicante: Vulgo “mancar” e advém da perda de mobilidade da anca, associada a uma posição anti-álgica, ou seja, que diminua a dor.

Vários são os exames que podem ser realizados para se confirmar a artrose do anca, sendo que os mais comuns são o Raios-X, a Tomografia Computadorizada e a Ressonância Nuclear Magnética. O diagnóstico faz-se através da associação entre o exame clínico e as imagens radiográficas. Radiologicamente, é possivel ver a presença de osteófitos, entre outras possíveis alterações articulares. Radiologicamente o  diagnóstico é confirmado pela presença de osteócitos e pela obliteração dosespaços articulares. Também pode observar-se esclerose das superfícies ósseas sub-condrais, formação de quistos sub-condrais, invasão de osteócitos na articulação e10 calcificação dos ligamentos. A eles há ainda que acrescentar a progressiva sub-luxaçãoarticular.

Análise da marcha: Confirma os resultados radiológicos. É possível observar diferenças no tamanhodas pernas, sinal de Trendelemburg positivo, deformidade em arco.

Provas musculares: Em algumas situações, demonstra a debilidade dos músculos que sustentam asarticulações.

Provas de laboratório: Análises ao líquido sinovial, o líquido sinovial tem um aspecto claro ou incolor (em ocasiões apresenta uma coloração amarelada), não se observa cristais, às vezesapresenta alguns leucócitos (sobretudo células mononucleares), os níveis de glicose nosangue e no líquido sinovial são iguais.

Gamagrafia óssea: Pode-se observar a hipercaptação do isótopo na zona artrósica.

Artroscopia: É utilizada quando se necessita para determinar o diagnóstico de artrose ouquando se suspeita de outro transtorno adicional.O normal é a cartilagem óssea encontrar-se branca e brilhante. Na presença dealgum transtorno adicional pode encontrar-se amarelada, irregular e com ulcerações

Tratamento

O tratamento requerido depende da gravidade da situação. É preferível deixar acoxartrose discreta sem tratamento. Nos casos de intensidade moderada, bastará otratamento conservador/incruento, enquanto que nos casos mais graves é aconselhável otratamento invasivo/cruento Assim, o tratamento da artrose pode ser dividido em conservador e cirúrgico. As opções de tratamento não cirúrgico incluem a redução do stress sobre o anca. Um factor a ser considerado é a utilização pelos doentes de órteses (bengalas ou canadianas) principalmente no lado oposto, ou mesmo a elevação do sapato para compensar o encurtamento real e funcional do membro sendo também extremamente importante a redução de peso corporal. No tratamento conservador pode-se fazer uso do repouso, termoterapia e massagem para o tratamento do espasmo muscular. O uso da tracção simples (cutânea) ou  esquelética em abdução pode estar indicado nalguns casos, para se conseguir um estiramento da cápsula articular e da musculatura adutora, ou por falta de condições operatórias ou de material cirúrgico-protético adequado ou aguardo a estabilização do quadro clínico e da vinda do material, por isso é quase exclusivamente usado em internamento. O uso de AINES pode ser necessário, principalmente nos quadros de crises agudas de dor.Na maioria dos casos, o tratamento é apenas paliativo, pode aliviar a dor mas não pode eliminá-la. Existem quatro métodos diferentes:

Repouso “relativo” – este termo significa que o doente deve mudar de hábitos devida, trocando de ocupação ou tentando diminuir a função exigida pela sua bacia.

Terapêutica – podem ser necessários analgésicos, especialmente quando a dor perturba o sono.

Fisioterapia – com frequência, a aplicação de calor local com exercícios parafortalecer os músculos e preservar a mobilidade, consegue um alivio temporal.

Injecções intra-articulares– com injecções intra-articulares de anti-inflamatóriosnão esteróides, com ou sem analgésico local, têm-se conseguido um alíviotemporal.

O tratamento cirúrgico da artrose do anca pode ser conduzido de várias maneiras. A determinação do tipo de procedimento cirúrgico a ser considerado para cada paciente depende, entre outros factores, da idade, da etiologia da doença, actividade do paciente, amplitude de movimentos e da bilateralidade ou não da doença. Os procedimentos podem ser divididos naqueles que objectivam a preservação ou restauração da cartilagem articular, tais como as osteocondroplastias. Outros procedimentos cirúrgicos podem ser categorizados como as osteotomias e as artroplastias de anca. A selecção do melhor tratamento possível é feita de acordo com o nível de dor, de incapacidade, a esperança de vida estimada e outras variáveis. Quando a convivência com a dor e a limitação funcional não são mais toleráveis indica-se um procedimento cirúrgico. A durabilidade de uma prótese depende dos materiais empregados, da técnica cirúrgica, do nível de actividade e disciplina do paciente e da reacção biológica dos tecidos que varia enormemente entre as pessoas. Os implantes disponíveis em nosso país, sejam eles de origem nacional ou importada tem um grau variável de qualidade, mas em geral são bons. Algumas opções de alta tecnologia, infelizmente, ainda são extremamente onerosas dentro de nossa realidade o que restringe seu uso. No entanto, as combinações disponíveis satisfazem as necessidades da maioria dos candidatos a uma artroplastia. Em geral usa-se uma cabeça de metal apoiada num polietileno de alta resistência. Partículas microscópicas derivadas do desgaste do polietileno são, a longo prazo, responsáveis pela soltura do implante, dependendo das reações individuais. Não há ainda uma metodologia para prever quais serão os pacientes mais susceptíveis a uma maior reacção tecidual. Muito se tem pesquisado neste campo mas ainda é preciso esperar alguns anos para resultados mais precisos. Superfícies metal-metal, cerâmicas especiais ,polietileno “cross-linked” tamanhos maiores de cabeças e técnicas que preservam mais a estrutura óssea bem como as chamadas artroplastias de superfície (“Resurfacing”)estão em plena utilização e desenvolvimento com indicações especificas e já se tornaram opções para varias situações , em especial nos pacientes mais jovens, pode-se portanto, esperar cada vez mais não só da artroplastia do anca.

Tratamento cirúrgico:

A obesidade é uma contra-indicação à cirurgia. O excesso de peso deverá ser combatido antes da operação e manter o peso corporal dentro de limites aceitáveis após a cirurgia é imperativo.

Artroplastia Total da anca ou Prótese Total da anca (PTA)

A artroplastia total do anca é comprovadamente bem sucedida e benéfica para a maioria absoluta dos doentese é uma das maiores contribuições da medicina moderna à qualidade de vida. O objectivo da cirurgia é diminuir a dor, proporcionar uma actividade laboral próxima do normal e melhorar a qualidade de vida.

A substituição total do anca é uma cirurgia que pretende substituir a articulação da anca por uma prótese esta pode ser definida como uma “articulação artificial da anca completa de metal ou material sintético”. A prótese é composta por duas partes: Componente acetabular que substitui o acetábulo e componente femural (haste e cabeça) que substitui a cabeça femural.Vários tipos de implantes estão disponíveis e podem ser considerados, de acordo com cada candidato a uma artroplastia. A primeira artroplastia de substituição total da articulação do anca foi realizada por Philip Whiles em 1938 em Londres com um implante de superfícies articulares metálicas .Não se sabe ao certo quantas operações foram realizadas mas pelo menos 6 pacientes foram documentados , sendo de particular destaque um caso com implante funcionante após mais de 30 anos de seguimento. A segunda Grande Guerra interrompeu os trabalhos de Wiles , os quais foram retomados mais tarde por McKee , que havia sido um dos seus seguidores .Surgiram então as próteses totais de McKee-Farrar também com superfícies metálicas que tiveram um uso restrito e foram abandonadas no final dos anos 1960 com o advento das próteses de Charnley e todos os avanços tecnológicos a elas associadas. A prótese é uma peça mecânica de liga metálica desenvolvida para substituir um osso e/ou uma articulação do corpo, por exemplo, a prótese da anca foi desenvolvida para substituir a articulação da anca quando a original não consegue manter a sua capacidade funcional.As implantações de prótese são mais frequentes nas articulações da anca e do joelho. Este trabalho vai incidir sobre a implantação de próteses a nível da anca.Estas podem ser: parciais e totais

Na prótese parcial, faz-se a substituição do colo e da cabeça do fémur por uma prótese metálica em que o acetábulo permanece intacto. Em geral, a prótese utilizada écomo a cabeça do fémur de tamanho original mais estável que uma prótese com cabeça menor, permitindo, porém, um maior desgaste do acetábulo. Na prótese total, faz-se a substituição do colo e da cabeça do fémur por um componente femural, e a substituição do acetábulo por um componente acetabular.A cabeça desta prótese é menor que a anatómica, origina menor pressão e baixo coeficiente de atrito, o que causa menor desgaste, aumentando desta forma a durabilidade da prótese. Neste caso devido à cabeça da prótese ser menor, ainstabilidade é menor.

1. Próteses cimentadas: em 1962 Sr. John Charnley na Inglaterra apresentou ao mundo o primeiro modelo considerado viável para substituição do anca em alta escala e introduziu diversos novos conceitos e técnicas usando uma haste metálica no fémur com uma cabeça também de metal e um componente plástico inserido na bacia, ambos fixados ao osso por um polímero acrílico conhecido como cimento ósseo. Com varias modificações este conceito é usado ainda hoje com sucesso em vários casos e especialmente para os mais idosos, os resultados mostram um alívio da dor imediato e a possibilidade de carga no membro operado precocemente. A experiência geral, no entanto provou que a longo prazo os pacientes mais jovens, mais pesados ou com maior grau de actividade física não tinham um sucesso tão consistente como o desejado. A taxa média de descravamento do componente acetabular é significativa após dez anos mas as indicações deste conceito de prótese são necessárias em diversos casos.

2. Próteses sem cimento: nas quais materiais especialmente desenhados e revestidos propiciam uma osteo-integração permitindo que células ósseas cresçam por entre poros numa superfície rugosa, garantindo fixação rígida. O osso precisa ser preparado com grande precisão e estes implantes são normalmente de maior tamanho e com diferentes tipos de revestimento, todos na busca de uma fixação mais rígida e segura. Algumas precauções especificas devem ser tomadas em sua aplicação e por isto não são indicados para todos os casos indiscriminadamente. 

3. Próteses hibridas: fixação hibrida é quando um dos componentes é cimentado e o outro não, geralmente o acetábulo. É uma das tendências usadas atualmente pois se procura combinar características positivas das opções anteriormente citadas, buscando-se sempre uma maior durabilidade do implante.

A melhor operação deve ser a mais apropriada para o problema do paciente e não a mais apropriada para as limitações existentes (financeiras, implantes disponíveis / cirurgião)

Após uma artroplastia bem sucedida, as superfícies articulares estarão novamente lisas e movimentando-se com facilidade. Isto proporcionará alivio da dor e maior amplitude de movimentos e maior autonomia para caminhar, na maioria dos casos. Como é óbvio que estas cirurgias exigem internamento com repouso na cama nas primeiras 48 horas pós cirúrgicas e fará a partir daí o primeiro levante e a extracção de drenos. Começando a fazer marcha com apoio de canadianas e dependendo da técnica ou da prótese pode iniciar carga parcial. A alta é tanto quanto mais precoce possível, ficará no hospital aproximadamente 4 dias, desde que o doente esteja hemodinamicamente estável e sem problemas a carecer vigilância amiúde, fazendo penso de 2 em 2 dias e retira material sutura ente os 10 e 15 dias. O doente voltará a fazer coisas que antes eram impossíveis, mas a sua nova articulação não será exactamente como a normal. Algumas limitações poderão sempre estar presentes.

Cuidados pós operatório:

Imediato

Ter em consideração que o doente pode:sentir algum grau de dor, beber alguns líquidos (água, chá) e alguns alimentos leves algumas horas após a cirurgia. Não deve fazer muitos movimentos. Depois da cirurgia o doente deve ficar deitado em decúbito dorsal ( de costas), com uma almofada triangular entre as pernas , para as  manter afastadas.

O doente pode ser autorizado a mudar de posição na cama, para a posição lateral, mas mantendo sempre a almofada entre pernas;

Com autorização do médico ou do enfermeiro, após o 2º dia, o doente pode iniciar movimentos activos do membro operado. Assim deve

Puxar lentamente o pé para cima e para baixo e contrair os músculos gémeos
Comprimir os músculos da coxa, puxando o joelho ao longo da cama
Levar a perna lateralmente, mantendo-a esticada, até à linha média e voltar à posição inicial, mas nunca forçar para ultrapassar essa linha;
Esticar e encolher a perna, comprimindo os músculos da nádega e da perna – Compressão da anca.

Tardio e em casa:

Se colocou uma PRÓTESE na anca, lembre-se que tem uma anca artificial. Ainda que tenha tendência a esquecê-lo, ela deve ser tratada de forma a prolongar a sua duração e evitar complicações.

Assim durante o internamento e no dia-a-dia:

Deve manter sempre uma almofada entre as pernas ou pernas afastadas;

Não deve flectir a anca operada mais de 90º ou não dobre excessivamente a anca;

Não permanece por longos períodos em pé;

Não deve cruzar as pernas e os joelhos;

Não deve sentar-se em cadeiras baixas. O assento da cadeira deve ficar ao nível dos joelhos;

Não deve rodar a perna operada para dentro ou para fora;

Para apanhar um objecto do chão, segure-se, estique a perna para trás e dobre-se sobre a perna boa. Evite ajoelhar-se, mas se tiver de o fazer, primeiro leve o joelho do lado operado ao chão.

Riscos e potenciais complicações: Toda cirurgia tem riscos e isso o doente deve ser informado! Os potenciais benefícios devem ser cuidadosamente pesados. Algumas complicações são devidas à operação em si e outras ao delicado equilíbrio corporal que se altera durante e após o procedimento. Complicações de qualquer tipo de cirurgia: riscos relacionados à anestesia, hemorragia, coágulos sanguíneos, TVP,  infecção e outros podem levar inclusive à morte. Actualmente, estes riscos foram extremamente minimizados em virtude de melhores técnicas e instalações hospitalares, antibióticos profiláticos e aperfeiçoamento de materiais e condutas. O risco de tromboembolia (obstrução de um vaso sanguíneo) aumenta com a idade avançada, a imobilidade e a obesidade, pelo que normalmente se faz a prevenção com anticoagulantes tipo heparinas de baixo peso nuclear (enoxaparina). O índice de complicações graves é na verdade, baixíssimo e mesmo quando algum destes eventos ocorre, tem-se recursos para sua correcção e revisão. As medidas adoptadas para se evitar estes e outros problemas são cada vez mais rigorosas e efectivas e as equipes médicas e de enfermagem estão atentas quanto a prevenção e tratamento de todos eles. Potenciais complicações relacionadas à artroplastia em si: discrepâncias leves no comprimento dos membros, deslocamento da prótese (luxação), desgaste ou descolamento de um ou ambos os componentes, fractura da haste femural ou do fémur  durante o acto cirúrgico e lesões geralmente temporárias e parciais de nervos. Problemas de corrosão e reação de corpo estranho são raros. Infecção (sepsis): pacientes submetidos a artroplastias devem estar conscientes que a infecção precoce ou tardia é a mais temida das complicações (1% a 2% ), pois pode levar à necessidade de remoção da prótese. Os doentes diabéticos, idosos, obesos e mal nutridos, estão mais predispostos a esta complicação, mas todos os doentes devem fazer antibioterapia. Nestes casos, poderá ser necessário retirar todo o material implantado e posterior reconstrução após vários meses de intervalo para observação. Mais de uma operação poderá ser necessária e a reconstrução posterior terá um risco aumentado de recorrência da infecção. A luxação “a articulação sai do sítio” geralmente ocorre nas 1ªs 6 semanas, quando os movimentos excedem os limites da amplitude articular da prótese; pelo que todos os cuidados devem garantir a posição correcta dos diferentes componentes articulares. Ou seja, o doente não deve cruzar as pernas ou fazer um ângulo inferior a 90º entre a coxa e o tronco. No caso de luxação, deve ser precocemente reduzida, os sinais de alerta de uma luxação da prótese são o encurtamento do membro, a incapacidade de movimento, o pé em rotação externa e dor. Passados alguns anos e em função da durabilidade da prótese pode ser necessária uma revisão.

Revisão de cirurgia da anca: Trata-se de um desafio para o paciente e para o cirurgião e equipa de enfermagem. Precauções especiais são necessárias e os riscos aumentam consideravelmente. A magnitude da operação depende de cada caso em particular e geralmente são devidas às falhas tardias relacionadas ao desgaste e descolamento de componentes, infecções e outras. Muitas vezes é necessário o emprego de enxerto ósseo do próprio paciente ou de banco de ossos ou ainda matérias substitutos artificiais. Eventualmente, os implantes tem desenho especial, sob encomenda e requerem planeamento detalhado. Tecnicamente são operações difíceis mas bons resultados. As grandes osteotomias femurais são cirurgias já do século passado. Algumas osteotomias periacetabulares ou outros procedimentos cirúrgicos descompressivos poderão ainda ter lugar, sobretudo se apoiados em novas tecnologias e em novos desenvolvimentos biológicos, para ganhar tempo. Cimentar ou não cimentar será opção de cada médico desde que as respectivas técnicas sejam utilizadas com o necessário rigor técnico e sejam capazes de rever aquelas que implantaram. As grandes questões põem-se hoje na articulação e centram-se nos pares tribológicos e nos diâmetros das cabeças. Sendo certo que os novos polietilenos “crosslink” se têm revelado extremamente fiáveis mas surgiu uma nova doença iatrogénica: a PPO (“peri prosthetic osteolysis”), para a qual encontrar solução. Pode dizer-se hoje com segurança que a grande maioria dos insucessos mecânicos de uma PTA nos primeiros 5 anos são devidos a má técnica cirúrgica e são tanto mais frequentes quanto menor for a experiência do cirurgião. É preciso assumi-lo com frontalidade, pois as Revisões de Próteses Primárias estão a constituir um sério problema de Saúde Pública, escamoteados pelos orçamentos públicos.

Osteotomia:

Outro procedimento cirúrgico é a osteotomia: são cirurgias ósseas indicadas para pacientes jovens para se realinhar a articulação. A recuperação plena destas cirurgias pode ser longa e seus resultados são imprevisíveis, sendo por isto não muito usadas actualmente. Entretanto podem ser úteis em casos muito especiais.

Artrodeses: é um procedimento efetivo no alivio da dor para os pacientes jovens, sadios e de baixa estatura, sem problemas de mobilidade na coluna. Não é actualmente muito usada pois a articulação perde todo o movimento, requer fixação interna com parafusos e aparelhos gessados grandes por um período longo. O alívio da dor é total e não há restrições quanto a actividade física pesada, sabendo-se que a articulação não terá nenhum movimento e ocasionará um andar anormal. Pode mais tarde ser convertida para uma artroplastia total , entretanto poucos se candidatam a este tipo de cvirurgia e raramente são sugeridas tendo interesse muito restritivo ou académico.

Artroscopia de Anca

A vídeo cirurgia tem causado uma revolução em varias especialidades médicas nas últimas 2 décadas e isto não é diferente na ortopedia. A cirurgia convencional realizadas com método tradicional ou seja aberto, apresentam algumas desvantagens em relação às artroscopias com incisões e acessos que passam por estruturas sadias ate chegar a estrutura que deve ser reconstruída, reparada ou ressecada. Na cirurgia aberta a hemorragia é maior e o edema resultante também, podendo causar complicações vasculares graves. Existe expressões na cirurgia que diz : “a exposição é tudo” ou ”o que não se pode ver, não se pode consertar” e a visualização da articulação com as câmaras de alta definição é bem mais detalhada do que a olho nu. A artroscopia de anca não é um procedimento novo. Existem publicações sobre o procedimento desde 1931, por Burman, que realizou o procedimento em cadáveres. Porém, devido à dificuldade de abordagem dessa articulação, a artroscopia permaneceu em esquecimento até o início da década de 1980. a possibilidade de poder observar toda a articulação, melhor que qualquer exame com um pequeno corte, pouco maior que 0,5 cm é uma grande vantagem. As indicações da artroscopia são: presença de corpos livres , ou pequenos fragmentos de osso ou cartilagem na articulação; presença de lesão ou sinais de impacto femuro-acetabular; como meio diagnóstico com a presença de dor inespecífica sem alterações em nenhum exame de imagem; sinovectomia, ou seja extracção do tecido sinovial em pacientes principalmente com artrite reumatóide ou outras doenças reumáticas, para o tratamento de coxartroses ainda está numa fase embrionária.

Na artroscopia à anca é possível reparar o labrum com ancoras metálicas ou absorvíveis, ressecar o pincer após retirar o labrum e reparar novamente e realizar a osteocondroplastia ressecando o aumento do colo femural. Os resultados com a artroscopia são muito animadores e espera-se com isso diminuir a incidência de artrose da anca, realizando o procedimento antes da evolução degenerativa da articulação. A cirurgia é feita com o paciente sob tracção do membro a ser operado, de forma que tenhamos uma abertura da articulação. A partir daí, são feitas duas ou três pequenas incisões na pele, de aproximadamente 1 centímetro, os chamados portais, por onde entram os intrumentos cirúrgicos e uma “mini-câmera” chamada óptica que mostra o procedimento em um televisor. A partir daí são feitas as regularizações cirúrgicas próprias de cada doença.Geralmente os pacientes não ficam internados, recebendo alta no mesmo dia da cirurgia, o pós operatório é muito confortável, utiliza muletas por 3 a 4 semanas com carga parcial e retorna ao trabalho sem esforço físico em 30 dias andando normalmente.

Cuidados pós alta do internamento numa PTA

Antes da alta, o doente deve esclarecer todas as dúvidas e se ocorrer algum sinal de alerta, deve recorrer ao médico de imediato. O doente deve continuar os exercícios ensinados no internamento como mobilizações activas e passivas e exercícios isométricos, usar meias elásticas se tiver os pés inchados, colocar uma almofada na cadeira onde se senta (se for muito baixa), usar canadianas até indicação médica contrária. O doente deve ter consciência do seguinte:

Para entrar e sair da cama  deve fazê-lo sempre pelo lado não operado e da seguinte forma:

Sair da cama: Arrastar-se para o bordo da cama; ao mesmo tempo que se vai sentando na cama vá puxando as pernas para fora, tendo o cuidado de não as cruzar (se preferir pode usar uma almofada entre as pernas);depois coloca o membro “bom” no chão e anda com apoio de um auxiliar de marcha (canadianas…). Nos primeiros tempos deve fazê-lo com vigilância de alguém.

Entrar na cama: Sentar-se na beira da cama; puxar-se para trás de modo a apoiar bem as coxas no bordo da cama; enquanto se deita para trás, levantar as pernas para a cama, tendo o cuidado de não as cruzar; Tentar deitar-se de costas, mas pode também deitar-se de lado com uma almofada entre pernas, evite cruzar as pernas para rolar na cama, ou dobrar-se excessivamente para chegar à roupa; evitar “torcer” a anca.

Como sentar: utilizar de preferência cadeira com braços, pois estes vão servir de apoio quando se sentar ou levantar; caso a cadeira não tenha braços, deve-se encostá-la à parede e colocar-se numa posição lateral a esta. Com uma mão apoiada nas costas da cadeira e com outra no assento, sente-se fazendo a extensão do membro operado. Só depois deve virar-se para a frente não esquecendo nunca de auxiliar o membro operado para evitar a sua rotação interna. Para se levantar proceda em sentido contrário. Nunca deve sentar-se em bancos ou cadeiras baixos que obriguem a fazer mais de 90º de flexão da anca. Nunca cruzar as pernas nem elevar o joelho mais alto que o nível da coxa; não colocar o pé em cima de um banco, quando estiver sentado; não deve andar de bicicleta, correr ou saltar, rodar sobre a perna operada, pegar ou carregar pesos. Sem esquecer que não deve aumentar de peso. Para caminhar /andar com canadianas, há cuidados especiais. Não rodar os pés nem para “dentro” nem para “fora”. Para andar com canadianas é importante seguir os seguintes passos: avançar as duas canadianas ao mesmo tempo; avançar a perna operada; avançar a perna boa e faz força nas canadianas para não forçar a perna operada. Para dar a volta deve preferencialmente rodar sobre a perna boa, evitando assim o torcer a anca operada. Tenha sempre o cuidado de levantar o pé antes de se voltar. Até indicações, não deve fazer carga (“força”) no membro operado. As canadianas ou outro devem suportar esse peso.

Usar sempre roupa confortável e de preferência sapatos fechados e de sola de borracha para evitar cair.

Para subir escadas é necessário nunca esquecer que a perna boa é sempre a primeira a subir, depois a perna operada e só por fim as canadianas.

Para descer escadas é exactamente o contrário. Primeiro descem as canadianas, depois a perna operada e só por último desce a perna boa.

Na casa de banho se a sanita, for muito baixa, colocar-lhe um elevador de sanita para que esta fique maia alta, (ter em atenção não ultrapassar os 90º de flexão da anca); para tomar banho sentar-se num banco junto à banheira e passar para dentro desta, não esquecendo que a perna operada é sempre a última a entrar;

Dentro da banheira é necessário ter cuidado para não cair! Utilizar um tapete anti-derrapante para colocar debaixo dos pés ou, de um banco, ou então, uma adaptação para se sentar na banheira. Não se sentar no fundo da banheira porque isso obriga a uma flexão exagerada da anca, pois um chuveiro evita a necessidade de se agachar e permite tomar banho com estabilidade e facilidade. Um chuveiro de mão é útil. Até indicações, não deve fazer carga (“força”) no membro operado. As canadianas ou outro devem suportar esse peso. Para lavar os pés utilizar uma esponja de cabo comprido para que não ter de se dobrar tanto, a limpar os pés pode utilizar uma toalha comprida.

Para se vestir fazê-lo sentado. Vestir primeiro a perna operada e despi-la em ultimo lugar. Para vestir sem ter de se dobrar muito a melhor estratégia é a utilização de pinças de cabo longo. Deste modo pode vestir calças, cuecas e meias. Para se calçar, a melhor forma é arranjar uma calçadeira de cabo longo, ou utilizar uma cadeira.

As viagens de carro podem ser retomadas após 2 meses e a condução de viaturas após 3 meses de ter sido operado, mas atenção ás rotações da anca ao entrar e sair do carro.

Sentar-se no banco da frente. Os bancos da viatura devem estar recuados o mais possível.

Para entrar no carro deve primeiro sentar-se e só depois passar as pernas para dentro tendo o cuidado de não as cruzar. Se viajar para o estrangeiro ou outro local onde tenha de passar por um sistema de alarme, a prótese pode accionar o sistema de alarme.

Regra geral, cerca de 6 a 12 semanas depois da cirurgia, os pacientes poderão ter uma vida sexual activa. Mas para isso terão de ter alguns cuidados e ter sempre em atenção os movimentos e posições da anca operada. Terão de adoptar posições que mantenham as pernas afastadas e alinhadas e que não provoquem flexões da anca superiores a 90º.

Saber que para poupar a anca não deve: transportar pesos superiores a 10-20 KG,

cavar ou sachar; conduzir tractores (vibrações), engordar.

Para evitar infecções não deve aplicar injecções intramusculares na nádega do lado operado e tratar todas as infecções (urinárias, pulmonar, dentárias…) com antibióticos por causa do risco de contaminação.

Certos tratamentos de electroterapia estão contra-indicados;

A realização de ressonância magnética também pode estar contra-indicada.

Reabilitação

No pós operatório imediato:

Na posição de deitado dorsalmente puxar lentamente o pé para cima e para baixo e contrair os músculos da barriga da perna. Comprimir as nádegas e os músculos da perna.

Na posição de semi-sentado dobrar o joelho para cima em direcção ao Tórax Levar a perna lateralmente, mantendo-a esticada, até à linha média e voltar à posição inicial.

Sentado dobrar e esticar o joelho.
Pós operatório tardio
As metas da fisioterapia são: manter as amplitudes articulares funcionais da nova articulação; ajudá-lo a recuperar a força muscular, para que comece a caminhar normalmente, e adquirir de novo as suas capacidades para fazer as suas actividades normais.
Exercícios em piscina podem ser recomendados, após as fases iniciais, por colocarem menos stress sobre a anca e permitirem maior flexibilidade.
Quando for ganhando mais segurança e colocar mais peso sobre o membro inferior operado, ser-lhe-ão propostos vários tipos de exercícios de equilíbrio para continuar a controlar e estabilizar a anca.
A necessidade de fisioterapia normalmente termina quando adquirir um bom controlo motor e estabilidade da anca operada, conseguir caminhar sozinho em segurança (de preferência sem canadianas), subir e descer escadas com relativa facilidade e caminhar sobre terrenos irregulares.

Precauções de longo prazo:

Actividades físicas leves serão permitidas mas o doente jamais poderá praticar desportos normalmente. A questão do desgaste é análoga à do desgaste de um pneu. Quanto mais for exigido, mais cedo será necessária uma troca. Caminhar excessivamente e actividades mais pesadas provocarão certamente desgaste precoce e maior risco de acidentes.

Apesar de longo ainda fica muito p+ara dizer mas pessoas informadas o prognóstico dos tratamentos é sempre melhor.

Pensem nisso